QUANDO SOSPETTARLA
SOSPETTARE L'AMILOIDOSI CARDIACA 
DA TRANSTIRETINA (ATTR-CM)

La ATTR-CM si presenta prevalentemente con sintomi di insufficienza cardiaca. Imparare a riconoscerne gli indizi è la premessa per formulare una diagnosi.1

IL PRIMO PASSO è PENSARCI

SOSPETTARE LA ATTR-CM

Spesso la diagnosi di ATTR-CM avviene in ritardo o non avviene affatto. Gli esami di routine per la valutazione dell’insufficienza cardiaca come l’ecocardiogramma (ECO) e l’elettrocardiogramma (ECG), accanto a tecniche di diagnostica per immagini (imaging) avanzate, possono aiutare a individuare gli indizi verso la formulazione di una diagnosi. 1 Considerando più spesso la possibilità di ATTR-CM, è possibile individuare i pazienti per i quali possono essere necessari ulteriori esami ai fini di una diagnosi.1

IN PRESENZA DEI SEGUENTI INDIZI CLINICI, SOPRATTUTTO SE IN COMBINAZIONE, OCCORRE CONSIDERARE 
LA POSSIBILITÀ DI ATTR-CM E LA NECESSITÀ DI ULTERIORI ESAMI

  • P
  • E
  • N
  • S
  • A
  • C
  • I
Preservata Frazione

d’eiezione in paziente con scompenso cardiaco generalmente sopra i 60 anni

Nella ATTR-CM la funzione diastolica è alterata a causa del deposito di fibrille amiloidi nel miocardio, con conseguenti ispessimento e perdita di elasticità dei ventricoli, che a loro volta determinano una riduzione del volume sistolico.3 Tuttavia, la frazione di eiezione diminuisce solo nelle fasi avanzate della malattia.

Alcuni indizi negli esami di imaging, come la riduzione della deformabilità (strain) longitudinale con risparmio apicale (apical sparing) possono contribuire ad aumentare il sospetto di ATTR-CM1

ECO

che evidenzia un aumento dello spessore della parete del ventricolo sinistro3

  • Qualora l’aumento dello spessore della parete ventricolare non sia riconducibile a una chiara motivazione (quale l’ipertensione), si dovrebbe sospettare la presenza di amiloidosi cardiaca1
  • Il deposito amiloide negli spazi extracellulari determina un aumento della parete del ventricolo sinistro che tende a essere maggiore nella ATTR-CM rispetto all’amiloidosi cardiaca AL, con spessori segnalati per la ATTR-CM spesso maggiore a 15 mm7

ECO: ecocardiogramma.

Ecocardiogramma transtoracico che evidenzia un aumento dello spessore 
della parete del ventricolo sinistro

Proiezione parasternale asse-lungo
Aumentato spessore telediastolico della parete ventricolare sinistra
e del setto interventricolare
Aumentato spessore telediastolico della parete posteriore del ventricolo sinistro

Proiezione parasternale asse-lungo2

Riprodotto da González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-2594, con il permesso di Oxford University Press e della European Society of Cardiology.

Proiezione parasternale asse-lungo
Aumentato spessore telediastolico della parete ventricolare sinistra
e del setto interventricolare

Proiezione parasternale asse-corto7

Ristampato da Trends Cardiovasc Med, 28/1, Siddiqi OK, Ruberg FL, Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment, 10-21, 2018, con il permesso di Elsevier.

Sistema Nervoso

disfunzione del sistema nervoso autonomo 
inclusi disturbi gastrointestinali
 o calo ponderale inspiegato8

  • I disturbi gastrointestinali dovuti a disfunzione autonomica includono diarrea e stipsi8
  • L’ipotensione ortostatica dovuta a disfunzione autonomica è un altro sintomo osservabile nella ATTR-CM9
Sindrome

del tunnel carpale bilaterale o stenosi del canale lombare nella storia clinica del paziente

  • La sindrome del tunnel carpale bilaterale e la stenosi lombare si osservano spesso nella ATTR-CM, 
    per effetto del deposito amiloide in queste aree3
  • Spesso nella ATTR-CM la sindrome del tunnel carpale bilaterale precede di molti anni le manifestazioni 
    cardiache3
Alte Troponine

innalzamento moderato ma ripetuto nel tempo delle troponine cardiache ad alta sensibilità

Le troponine sieriche sono frequentemente elevate e questo dato, in assenza di una severa cardiomiopatia all’ecocardiogramma, dovrebbe far pensare ad una possible ATTR-CM.
Un altro biomarker frequentemente aumentato nelle diagnosi di amiloidosi cardiaca è l'NT-pro-BNP, spesso in maniera sproporzionata rispetto al grado di scompenso cardiaco

ACEi: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori); ARBs: antagonisti del recettore dell’angiotensina.

ECG

con discrepanza tra il voltaggio del QRS e lo spessore della parete ventricolare sinistra

  • La caratteristica tipica all’ECG della ATTR-CM è una discrepanza nel rapporto tra il voltaggio del QRS e la massa ventricolare sinistra5
  • L’aumento dello spessore della parete ventricolare sinistra non è rispecchiato dall’ampiezza del voltaggio del QRS, essendo dovuto al deposito extracellulare di proteine amiloidi anziché a un’ipertrofia dei miociti1
    - Tuttavia, l’assenza di un basso voltaggio del QRS non esclude l’amiloidosi, poiché la percentuale di riscontro di bassi voltaggi può variare tra le differenti cause di amiloidosi cardiaca4
Immagini di ECG ed Ecocardiografia

Immagini di ECG ed
Ecocardiografia che
evidenziano una discrepanza tra i voltaggi del QRS
delle derivazioni degli arti
e lo spessore della parete
del ventricolo sinistro in un
paziente con amiloidosi cardiaca6

Adattato con il permesso di BMJ Publishing Group Limited. [Heart, Grogan M, Dispenzieri A, Gertz MA, 103, 1065-1072, 2017]

Intolleranza

alle terapie standard per l’insufficienza cardiaca quali 
gli ACEi/ARBs e i beta bloccanti1

I pazienti possono sviluppare una riduzione del volume sistolico che può determinare ipotensione arteriosa. La conseguenza è il possibile sviluppo di un’intolleranza alle terapie antipertensive1

ACEi: inibitori dell’enzimas di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori); ARBs: antagonisti del recettore dell’angiotensina.

Per scoprire di più sulle RED FLAGS dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina, guarda il video e scarica il Flyer

  • pensaci

ULTERIORI CONSIDERAZIONI FONDAMENTALI

Esistono diversi segni/sintomi aggiuntivi che potrebbero essere indizi per l'amiloidosi cardiaca e la ATTR-CM, 
che includono:

  • La deformabilità longitudinale (strain), valutata mediante ecocardiografia, ridotta nei segmenti medio-basali della parete ventricolare e risparmiata nella porzione apicale1
  • Storia di rottura spontanea del tendine del bicipite brachiale3
  • Diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica1
  • Aritmie, come la fibrillazione atriale (più comune), o altre anomalie della conduzione che possono richiedere un pacemaker3
  • Stenosi aortica (AS), in particolare il tipo a basso flusso e a basso gradiente10
  • Artroplastica dell'anca e del ginocchio11

ESEMPI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PER LA VALUTAZIONE DELLA DEFORMABILITÀ 
CHE MOSTRANO RISPARMIO APICALE

Conservazione apicale della deformabilità longitudinale (comunemente indicata come risparmio 
apicale)1

Conservazione apicale della deformabilità longitudinale

Deformabilità longitudinale alterata nell’area centrale della parete. Ristampato da Can J Cardiol, 32/9, Narotsky DL, Castano A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS, Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging, 1166.e1-1166.e10, 2016, con il permesso di Elsevier.

Grafico “a occhio di bue” della deformabilità longitudinale che mostra risparmio apicale.

Grafico “a occhio di bue” della deformabilità longitudinale che mostra risparmio apicale. Questo è spesso indicato come modello "ciliegina sulla torta"1

Ristampato da Can J Cardiol, 32/9, Narotsky DL, Castano A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS, Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging, 1166.e1-1166.e10, 2016, con il permesso di Elsevier

GLI INDIZI CLINICI
NASCOSTI DELL’ATTR-CM

Scopri come un cardiologo può sospettare la presenza di ATTR-CM.

Nel primo video, un collega aveva chiesto aiuto al Dr. Detective per risolvere un caso difficile. Osserva come cercare determinati segni e sintomi che possono indicare la presenza di ATTR-CM

  1. Narotsky DL, Castaño A, Weinsaft JW, Bokhari S, Maurer MS. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis: novel insights from advanced imaging Can J Cardiol. 2016;32(9):1166.e1-1166.e10.
  2. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36(38):2585-2594.
  3. Nativi-Nicolau J, Maurer MS. Amyloidosis cardiomyopathy: update in the diagnosis and treatment of the most common types. Curr Opin Cardiol. 2018;33(5):571-579.
  4. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003.
  5. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low ORS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Am J Cardiol. 2014;114(7):1089-1093.
  6. Grogan M, Dispenzieri A, Gertz MA. Light-chain cardiac amyloidosis: strategies to promote early diagnosis and cardiac response. Heart. 2017;103:1065-1072.
  7. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac amyloidosis: an update on pathophysiology, diagnosis, and treatment. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(1):10-21.
  8. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172.
  9. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):1357-1377.
  10. Castaño A, Narotsky DL, Hamid N, et al. Unveiling transthyretin cardiac amyloidosis and its predictors among elderly patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38(38):2879-2887.
  11. Rubin J, Alvarez J, Teruya S. Hip and knee arthroplasty are common among patients with transthyretin cardiac amyloidosis, occurring years before cardiac amyloid diagnosis: can we identify affected patients earlier? Amyloid. 2017;24(4):226-230.