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Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)

Kccq

COME FUNZIONA

Le seguenti domande si riferiscono allo scompenso cardiaco: rispondi al questionario per scoprire qual è l’impatto della patologia nella vita quotidiana del paziente.

Non ci sono risposte giuste o sbagliate: inserisci la tua valutazione per ogni domanda e ottieni l’Overall Summary Score del KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).

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heart

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heart
1

LIMITAZIONI FISICHE*

Lo scompenso cardiaco influisce su persone diverse in modo diverso. Alcuni hanno difficoltà a respirare mentre altri si sentono stanchi. Per cortesia indichi quanto lo scompenso cardiaco (difficoltà a respirare o stanchezza) ha limitato la sua capacità di fare le seguenti attività nelle ultime 2 settimane.

 

Estremamente limitato

1

Molto limitato

2

Moderatamente limitato

3

Poco limitato

4

Per niente limitato

5

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

Vestirsi

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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Fare il bagno o la doccia

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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Camminare in piano per circa 100 metri

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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Fare piccoli lavori di giardinaggio o intorno alla casa, lavori domestici, portare la spesa

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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Fare una decina di scalini a piedi senza fermarsi

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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Affrettarsi o correre (come per prendere l’autobus)

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Limitato per altre ragioni o non ho svolto l’attività

1

2

3

4

5

 
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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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hand
2

SINTOMI: ARTI*

Nelle ultime 2 settimane…

 

Molto peggiorati

1

Un po’ peggiorati

2

Non sono cambiati

3

Un po’ migliorati

4

Molto migliorati

5

Nessun sintomo nelle ultime 2 settimane

6

I suoi sintomi di scompenso cardiaco (difficoltà a respirare, stanchezza o gonfiore alle caviglie) sono cambiati rispetto a 2 settimane fa?

Molto peggiorati

Un po’ peggiorati

Non sono cambiati

Un po’ migliorati

Molto migliorati

Nessun sintomo nelle ultime 2 settimane

1

2

3

4

5

6

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Ogni mattina

1

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

2

1 o 2 volte alla settimana

3

Meno di 1 volta alla settimana

4

Mai nelle ultime 2 settimane

5

 
Quante volte si è alzato/a la mattina con i piedi, le caviglie o le gambe gonfie?

Ogni mattina

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

1 o 2 volte alla settimana

Meno di 1 volta alla settimana

Mai nelle ultime 2 settimane

1

2

3

4

5

 
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Estremamente fastidio

1

Molto fastidio

2

Moderatamente fastidio

3

Poco fastidio

4

Per niente fastidio

5

Non ho avuto gonfiore

6

Quanto le ha dato fastidio il gonfiore ai piedi, alle caviglie o alle gambe?

Estremamente fastidio

Molto fastidio

Moderatamente fastidio

Poco fastidio

Per niente fastidio

Non ho avuto gonfiore

1

2

3

4

5

6

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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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brain
3

SINTOMI: STANCHEZZA*

Nelle ultime 2 settimane…

 

Sempre

1

Parecchie volte al giorno

2

Almeno 1 volta al giorno

3

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

4

1 o 2 volte alla settimana

5

Meno di 1 volta alla settimana

6

Mai nelle ultime 2 settimane

7

Quante volte in media la stanchezza ha limitato la sua capacità di fare quello che desiderava?

Sempre

Parecchie volte al giorno

Almeno 1 volta al giorno

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

1 o 2 volte alla settimana

Meno di 1 volta alla settimana

Mai nelle ultime 2 settimane

1

2

3

4

5

6

7

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Estremamente fastidio

1

Molto fastidio

2

Moderatamente fastidio

3

Poco fastidio

4

Per niente fastidio

5

Non mi sono sentito/a stanco/a

6

 
Quanto le ha dato fastidio sentirsi stanco/a?

Estremamente fastidio

Molto fastidio

Moderatamente fastidio

Poco fastidio

Per niente fastidio

Non mi sono sentito/a stanco/a

1

2

3

4

5

6

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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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breathe
4

SINTOMI: RESPIRAZIONE*

Nelle ultime 2 settimane…

 

Sempre

1

Parecchie volte al giorno

2

Almeno 1 volta al giorno

3

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

4

1 o 2 volte alla settimana

5

Meno di 1 volta alla settimana

6

Mai nelle ultime 2 settimane

7

Quante volte in media la difficoltà a respirare ha limitato la sua capacità di fare quello che desiderava?

Sempre

Parecchie volte al giorno

Almeno 1 volta al giorno

3 o più volte alla settimana ma non ogni giorno

1 o 2 volte alla settimana

Meno di 1 volta alla settimana

Mai nelle ultime 2 settimane

1

2

3

4

5

6

7

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Estremamente fastidio

1

Molto fastidio

2

Moderatamente fastidio

3

Poco fastidio

4

Per niente fastidio

5

Non ho avuto difficoltà a respirare

6

 
Quanto le ha dato fastidio la difficoltà a respirare?

Estremamente fastidio

Molto fastidio

Moderatamente fastidio

Poco fastidio

Per niente fastidio

Non ho avuto difficoltà a respirare

1

2

3

4

5

6

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Ogni notte

1

3 o più volte alla settimana ma non ogni notte

2

1 o 2 volte alla settimana

3

Meno di 1 volta alla settimana

4

Mai nelle ultime 2 settimane

5

 
 
Quante volte in media è stato/a costretto/a a dormire su una sedia o con almeno tre cuscini dietro la schiena a causa della difficoltà a respirare?

Ogni notte

3 o più volte alla settimana ma non ogni notte

1 o 2 volte alla settimana

Meno di 1 volta alla settimana

Mai nelle ultime 2 settimane

1

2

3

4

5

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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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wheel
5

AUTOSUFFICIENZA*

 

Per niente sicuro/a

1

Non molto sicuro/a

2

Abbastanza sicuro/a

3

Quasi del tutto sicuro/a

4

Completamente sicuro/a

5

I sintomi di scompenso cardiaco possono peggiorare per varie ragioni. In che misura è sicuro/a di sapere cosa fare o chi chiamare, se i suoi sintomi peggiorano?

Per niente sicuro/a

Non molto sicuro/a

Abbastanza sicuro/a

Quasi del tutto sicuro/a

Completamente sicuro/a

1

2

3

4

5

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Per niente chiaro

1

Non molto chiaro

2

Abbastanza chiaro

3

Quasi del tutto chiaro

4

Completamente chiaro

5

Quanto le è chiaro cosa può fare affinché i suoi sintomi di scompenso cardiaco non peggiorino (per esempio: pesarsi, mangiare con poco sale nella dieta, ecc.)?

Per niente chiaro

Non molto chiaro

Abbastanza chiaro

Quasi del tutto chiaro

Completamente chiaro

1

2

3

4

5

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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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qualita
6

QUALITA’ DELLA VITA*

 

Ha limitato estremamente il mio piacere di vivere

1

Ha limitato molto il mio piacere di vivere

2

Ha limitato moderatamente il mio piacere di vivere

3

Ha limitato poco il mio piacere di vivere

4

Non ha limitato per niente il mio piacere di vivere

5

Nelle ultime 2 settimane, quanto ha limitato il suo piacere di vivere lo scompenso cardiaco?

Ha limitato estremamente il mio piacere di vivere

Ha limitato molto il mio piacere di vivere

Ha limitato moderatamente il mio piacere di vivere

Ha limitato poco il mio piacere di vivere

Non ha limitato per niente il mio piacere di vivere

1

2

3

4

5

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Per niente soddisfatto/a

1

Per lo più insoddisfatto/a

2

Abbastanza soddisfatto/a

3

Quasi del tutto soddisfatto/a

4

Completamente soddisfatto/a

5

Come si sentirebbe se sapesse di dover passare il resto della sua vita con lo scompenso cardiaco al livello in cui è adesso?

Per niente soddisfatto/a

Per lo più insoddisfatto/a

Abbastanza soddisfatto/a

Quasi del tutto soddisfatto/a

Completamente soddisfatto/a

1

2

3

4

5

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Mi sono sempre sentito/a così

1

Mi sono sentito/a così spesso

2

Mi sono sentito/a così qualche volta

3

Mi sono sentito/a così raramente

4

Non mi sono mai sentito/a così

5

Nelle ultime 2 settimane, quanto spesso si è sentito/a scoraggiato/a o giù di morale a causa dello scompenso cardiaco?

Mi sono sempre sentito/a così

Mi sono sentito/a così spesso

Mi sono sentito/a così qualche volta

Mi sono sentito/a così raramente

Non mi sono mai sentito/a così

1

2

3

4

5

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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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sociale
7

LIMITAZIONE SOCIALE*

In che misura lo scompenso cardiaco influisce sul suo stile di vita? Per cortesia, indichi quanto lo scompenso cardiaco può aver limitato la sua partecipazione alle seguenti attività nelle ultime 2 settimane:

 

Estremamente limitato

1

Molto limitato

2

Moderatamente limitato

3

Poco limitato

4

Per niente limitato

5

Non è il mio caso o non l’ho fatta per altre ragioni

Passatempi, attività di svago

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Non è il mio caso o non l’ho fatta per altre ragioni

1

2

3

4

5

 
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Lavorare o fare dei lavori in casa

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Non è il mio caso o non l’ho fatta per altre ragioni

1

2

3

4

5

 
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Andare a trovare amici o familiari

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Non è il mio caso o non l’ho fatta per altre ragioni

1

2

3

4

5

 
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Relazioni intime con la persona amata

Estremamente limitato

Molto limitato

Moderatamente limitato

Poco limitato

Per niente limitato

Non è il mio caso o non l’ho fatta per altre ragioni

1

2

3

4

5

 
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* Tutte le risposte sono obbligatorie per calcolare correttamente l’Overall Summary Score del KCCQ

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hand

RISULTATO

l’Overall Summary Score del KCCQ è:

 

LIMITAZIONI FISICHE

heart

Vestirsi

 

Fare il bagno o la doccia

 

Camminare in piano per circa 100 metri

 

Fare piccoli lavori di giardinaggio o intorno alla casa, lavori domestici, portare la spesa

 

Fare una decina di scalini a piedi senza fermarsi

 

Affrettarsi o correre

 

SINTOMI: ARTI

heart

I suoi sintomi di scompenso cardiaco (difficoltà a respirare, stanchezza o gonfiore alle caviglie) sono cambiati?

 

Quante volte si è alzato/a la mattina con i piedi, le caviglie o le gambe gonfie?

 

Quanto le ha dato fastidio il gonfiore ai piedi, alle caviglie o alle gambe?

 

SINTOMI: STANCHEZZA

brain

Quante volte in media la stanchezza ha limitato la sua capacità di fare quello che desiderava?

 

Quanto le ha dato fastidio sentirsi stanco/a?

 

SINTOMI: RESPIRAZIONE

breathe

Quante volte in media la difficoltà a respirare ha limitato la sua capacità di fare quello che desiderava?

 

Quanto le ha dato fastidio la difficoltà a respirare?

 

Quante volte in media è stato/a costretto/a a dormire su una sedia o con almeno tre cuscini dietro la schiena?

 

AUTOSUFFICIENZA

wheel

I sintomi di scompenso cardiaco possono peggiorare per varie ragioni. In che misura è sicuro/a di sapere cosa fare o chi chiamare, se i suoi sintomi peggiorano?

 

Quanto le è chiaro cosa può fare affinché i suoi sintomi di scompenso cardiaco non peggiorino (per esempio: pesarsi, mangiare con poco sale nella dieta, ecc.)?

 

QUALITA’ DELLA VITA

qualita

Nelle ultime 2 settimane, quanto ha limitato il suo piacere di vivere lo scompenso cardiaco?

 

Come si sentirebbe se sapesse di dover passare il resto della sua vita con lo scompenso cardiaco al livello in cui è adesso?

 

Nelle ultime 2 settimane, quanto spesso si è sentito/a scoraggiato/a o giù di morale a causa dello scompenso cardiaco?

 

LIMITAZIONE SOCIALE

sociale

Passatempi, attività di svago

 

Lavorare o fare dei lavori in casa

 

Andare a trovare amici o familiari

 

Relazioni intime con la persona amata

 

  1. Reprinted from Development and Evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: A New Health Status Measure for Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology Vol 35 No. 5 2000, Green, C P et al., Appendix, Pages No. 1253-1254, © 2000 by the American College of Cardiology, with permission from Elsevier
  2. Copyright © 1992 - 2003 John Spertus, MD, MPH. Italian translation by Dr. Daniela Miani for the Heart failure Group (M.C. Albanese, C. Fresco, D. Gregori, L. Pilotto, P. Rozbowsky)
  3. Spertus et al., Interpreting the KCCQ, JACC VOL. 76, NO. 20,2020, November 17,2020:2379–90 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.09.542

È necessario rispondere a tutte le domande per proseguire nella compilazione del questionario.